Autorisation droit à
l’image pour mineur
Je,
soussigné M. ou Mme …………………………………………………….....
tuteur
légal
demeurant
à …………………………………………………….....
autorise Frédéric Gomez photographe
pour l'association Antinéa web France
à photographier mon enfant :
NOM :……………………………....Prénom : ……… …Pseudonyme
(nom de modèle) : Cycy
pour un photo-reportage artistique.
En conséquence de quoi et conformément
aux dispositions relatives au droit à l’image
et au droit au nom, j’autorise Antinéa Web France
à photographier et publier sur le blog www.antinea.info son image en précisant
uniquement son pseudonyme : Cycy
L’œuvre audiovisuelle non
commerciale qui en sera tirée pourra être
exploitée et utilisée directement par
Antinéa web France,
sous toute forme et tous supports connus et inconnus
à ce jour, dans le monde entier, sans aucune
limitation, pour tout le temps que durera la propriété
littéraire de l’auteur et de ses ayants droit .
Le bénéficiaire de l’autorisation
s’interdit expressément de
procéder à une exploitation des séquences
ou de l’œuvre audiovisuelle susceptible de porter atteinte
à la vie privée ou à la réputation,
et/ou d’utiliser les séquences filmées,
objets de la présente, dans tout support à
caractère pornographique, raciste, xénophobe
ou toute autre exploitation préjudiciable.
Il s’efforcera, dans la mesure du possible,
de tenir à ma disposition un justificatif à
chaque utilisation des clichés réalisés
sur simple demande.
Je confirme en tant que la contrepartie des
utilisations et prestations précitées
est mon intérêt pour les activités
en lien avec
le projet « Antinéa web magazine»
ce que
je reconnais expressément.
En conséquence de quoi, je me reconnais
être entièrement rempli de mes droits.
Je garantis qu’il n’est pas lié par
un contrat exclusif relatif à l’utilisation de
son image ou de son nom.
Pour tout litige né de l’interprétation
ou de l’exécution des présentes, il est
fait attribution expresse de juridiction aux tribunaux
compétents de Paris statuant en droit français.
Fait à ……………………………… le ………………………………
en deux exemplaires et de bonne foi.
Signature
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